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致医保定点医药机构和广大参保人的一封信

摘要:医疗保险欺诈行为都可能构成犯罪,切勿贪小!让我们为了病有所医、医有所保,共同维护医保基金安全吧。

各医保定点医药机构和广大参保人:

医疗保障基金是广大人民群众的治病钱、救命钱、健康钱,关系着每一位参保人的切身利益。通过欺诈手段骗取医疗保障基金的行为既严重损害群众的利益,也对党和政府的形象造成恶劣影响。防范和打击医疗保障领域欺诈骗保行为是一项长期性、系统性工作,需要全社会的共同参与和努力。守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。为此,我们呼吁定点医药机构和广大参保人增强法制意识,了解医保相关法律法规,自觉守法,参与监督,严厉打击欺诈骗保行为,共同构建“部门协同、群众参与、社会监督”的基金监管格局,切实维护医疗保障基金安全,使医保基金真正用于治病救命,真正为患病群众及家庭减轻看病就医负担。

茂名市医疗保障局

2019年8月

一、医疗保障基金具体包括哪些?

医疗保障基金主要指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、城乡居民大病保险、城镇职工补充医疗保险等专项基金。

二、涉及定点医疗机构的欺诈骗保行为有哪些?

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

案例回放:

XX市XX医院以“免费”为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。以为“天上掉馅饼”,最终锒铛入狱。

XX县XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。

三、涉及定点零售药店的欺诈骗保行为有哪些?1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

案例回放:

XX连锁药店,为消费者购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。

四、涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些?

1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

案例回放:

参保人XX从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销,以诈骗罪依法处置。

五、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有哪些?

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的。

六、医疗保险欺诈行为是否构成犯罪?

2014年全国人大常委会通过的刑法解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

上述医疗保险欺诈行为都可能构成犯罪,切勿贪小!让我们为了病有所医、医有所保,共同维护医保基金安全吧。

七、发现医疗保险欺诈行为怎么办?

可以实名或匿名举报,有以下几种投诉举报方式:


1.微信。扫二维码进入“国家医保局”或“茂名医保”微信公众号进行举报。


国家医保局

茂名医保


2.写信。将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或当地医疗保障局。

3.电话。拨打举报投诉电话:12345。


维护医保基金安全人人有责



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